以下にご入力お願いいたします。（※は必須項目です。）
ご逝去者の氏名(姓＋名）例 XXX XXXX※
ご逝去者氏名のふりがな(せい＋めい）例 XXX XXXX※
ご逝去者のご在籍時の社員番号+CD
ご逝去日 ※
ご逝去者の年齢 ※
ご逝去者の生年月日 ※
ご逝去者の配偶者情報 ※ ご健在ご逝去未婚離婚不明
配偶者の氏名
御連絡者の情報
ご連絡者の氏名(姓＋名）例 山田 花子※
ご連絡者氏名のふりがな(せい＋めい）例 やまだ はなこ※
ご逝去者との関係※
メールアドレス ※
郵便番号 ※
都道府県 ※
市区町村以降の住所 ※
電話番号（携帯可）※
その他、備考
